Formule pour améliorer l’analyse des demandes de sinistres pour les soins de santé : se concentrer sur le diagnostic
Pour comprendre la cause d’une demande de sinistre pour des dépenses de santé (et donc pour gérer une assurance santé), un diagnostic médical est nécessaire. Pourtant, cet élément d’information essentiel n’est souvent pas disponible ou très clair. Une telle situation tient à deux raisons. D’abord, les prestataires de soins de santé font souvent état de symptômes (par ex., fièvre, maux de tête, toux) et non pas de diagnostics (par ex., paludisme, hypertension, pneumonie). Ensuite, les prestataires utilisent une diversité de termes pour décrire les diagnostics et les symptômes, ce qui rend difficile l’agrégation de données.
En Inde, VimoSEWA a constaté qu’il existait des incohérences marquées dans la façon dont les demandes d’indemnisation étaient rapportées par les hôpitaux. Par exemple, le paludisme était documenté dans les données servant aux demandes de sinistres à travers l’utilisation de 16 termes différents, voire plus, tels que la fièvre, le paludisme aigu, la fièvre virale, etc., posant ainsi un défi à l’obtention d’un décompte complet des admissions pour cette maladie. VimoSEWA a investi d’importantes ressources pour arriver à cerner les termes des données en question et à mieux comprendre quels types de sinistres avaient une incidence sur les résultats obtenus avec le produit d’assurance.
Dans les environnements où les prestations de services de santé sont plus évoluées, des codes et des définitions standard, tels que ceux que l’on trouve dans les textes de codification des diagnostics et des procédures de la Classification internationale des maladies (CIM-10), sont fréquemment utilisés. Lorsque de tels standards ou des données plus cohérentes font défaut, les assureurs doivent être en mesure d’évaluer les coûts et bénéfices d’une amélioration des sources de données, ou alors chercher d’autres moyens pour appréhender les facteurs qui ont une incidence sur les coûts des réclamations.
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